Wenn der Kieferorthopäde empfiehlt sich auf eine kieferorthopädische Behandlung (Zahnspange) einzustellen, was zahlt dann die gesetzliche Krankenversicherung und was nicht?

Die Antwort lautet wie so oft   - kommt darauf an !

Und zwar auf die Kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG), in welche die mögliche Behandlung einzuordnen ist. Es gibt 5 KIG`s.
Vereinfacht gesagt, bezahlt die gesetzliche Versicherung alles, was medizinisch notwendig außreichend und zweckmäßig ist. Gemäß des Wirtschaflichkeitsgebotes des SGB V.
Alles was in die Indikationsgruppen 1 und 2 gehört, wird als als ästethische Korrektur betrachtet und ist nicht leistungsfähig.
Hier finden Sie die Details der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen.
Hier finden Sie eine einfache Informationsbroschüre zum Thema.

Lässt sich eine Behandlung, welche der Indikationsgruppen 1 und 2 zuzuordnen ist über eine Zahnzusatzversicherung versichern?
Ja, wenn in den Versicherungsbedingungen geregelt ist, dass Leistungen vorgesehen sind wenn die GKV keine Leistung erbringt. Zusatzleistungen wie Keramik-Brackets sollten explizit erwähnt sein.

Kann ich eine solche Versicherung noch abschließen wenn die Behandlung bereits angeraten ist?
Abschließen ja, ob die Versicherung leistet ist sehr fraglich. Die Gesundheitsfragen lauten meist wie folgt oder ähnlich:
Fin­den der­zeit Zahn­be­hand­lun­gen, Zah­ner­satz­ver­sor­gung, kie­fer­or­tho­pä­di­sche oder kie­fer­chir­ur­gi­sche Maß­nah­men statt oder sind sol­che not­wen­dig, vom Zahn­arzt emp­foh­len oder be­ab­sich­tigt?
Wenn diese Frage mit ja beantwortet werden muss, benötigt die Versicherung Details zur anstehenden Behandlung und es kann zu einem Leistungsausschluss, Begrenzung der Leistung oder zu einer Ablehnung kommen.

Aber es gibt doch auch Versicherungen die gar keine Gesundheitsfragen stellen?
Auch wenn seitens der Versicherung keine Gesundheitsfragen gestellt werden, sind dennoch keine Leis­tung vorgesehen für
- be­reits vor Ver­trags­ab­schluss be­gon­ne­ne oder ärzt­lich an­ge­ra­te­ne Be­hand­lun­gen
- für die erst­ma­li­ge Ver­sor­gung von be­reits vor Ver­trags­ab­schluss be­schä­dig­ten, er­krank­ten, feh­len­den oder noch nicht dau­er­haft er­setz­ten Zäh­nen
- für die Ver­sor­gung von be­reits vor Ver­trags­ab­schluss vor­han­de­ne Zahn- oder Kie­fer­fehl­stel­lun­gen (Beispiel Deutsche Familienversicherung)

Es ist also genau zu prüfen, was bereits in der Patientenakte vermerkt ist und welche Fehlstellung offensichtlich und leicht nachprüfbar bereits vor Antragstellung vorhanden gewesen sein muss. Das wird die Versicherung eventuell prüfen wenn ein Leistungsantrag gestellt wird. Vor allem wenn dieser kurz nach Abschluss der Versicherung gestellt wird.

Wie kommen Sie nun zu einer Lösung?

So wie wir es immer machen, Sie rufen uns einfach an, schildern den Fall und wir besprechen ganz individuell unser Vorgehen. Ganz enstspannt. Ich freue mich auf unser Gespräch.

Günter Pitzer, 07433 2600634